Aufnahmeantrag

1. Personalien

Familienname Vorname Email * Telefonnummer Geburtstag und - Ort Stand oder Beruf Religion Wohnhaft in der Straße Postleitzahl Ihres Wohnsitzes Ort Ihres Wohnsitzes

Familienstand Tag und Ort der Eheschließung Vor- und Geburtsname des Ehepartners Falls gestorben, wann Falls gestorben, wo Zahl der lebenden Kinder Zahl der verstorbenen Kinder

2. Nächste Verwandte oder Bekannte und deren Anschrift/Telefon/E-Mail:

1. Kontakt Name des 1. Verwandten Telefonnummer des 1. Verwandten E-Mail des 1. Verwandten Bezug des 1. Verwandten

2. Kontakt Name des 2. Verwandten Telefonnummer des 2. Verwandten E-Mail des 2. Verwandten Bezug des 2. Verwandten

3. Kontakt Name des 3. Verwandten Telefonnummer des 3. Verwandten E-Mail des 3. Verwandten Bezug des 3. Verwandten

3. Gesundheitszustand

Bekannte Diagnosen Derzeitiger Pflegegrad

Anmerkungen zur Pflegebedürftigkeit

4. Krankenkasse/Versicherung

Krankenkasse Versicherungsnummer

Beihilfe

5. Einkommen

Höhe der Renten/des Einkommens: Wird Sozialhilfe zum Ausgleich des Eigenanteils benötigt?

Bereits genehmigte Unterstützungen:

Mit dem Absenden dieses Formulares beantrage ich die ganz unverbindliche Aufnahme in die Warteliste für mich/ meinen Angehörigen von Lueßen`s Privat-Altenpension. Ich habe vorab in einem Gespräch Informationen über das Leben im Haus und das Pflegeleitbild erhalten. Hiermit beantrage ich die Aufnahme für mich/meinen Angehörigen in Lueßen`s Privat-Altenpension Datum für Aufnahme in die Lueßen's Privat-Altenpension Die Datenschutzerklärung habe ich gelesen und akzeptiert. *